ご予約

　治療のご予約は以下のフォームからお願いいたします。

ご予約の流れ

　ご予約は以下の手順でお願いいたします。

　ご予約フォームへ必要事項を書き込み、「送信」ボタンを押して下さい。

↓

　ご予約確認画面に切り替わりますので、ご予約内容を確認して頂いた後に「予約申込み送信」ボタンを押して下さい。

↓

　「送信完了」の画面が表示され、自動返信メールが送信されます。

※ご予約確認画面で「予約申込み送信」ボタンを押すまでフォームに記入された内容は送信されません。

※ご希望日は翌日以降を指定して下さい。メール送信日当時のご希望は連絡が間に合わない場合がございますのでご遠慮下さい。

※送信時間が受付時間外（平日19時30分以降、土・水13時以降、休診日）以降の夜間の場合、メール受信が翌日の午前9時以降になります。
　夜間にご予約頂く場合は、ご希望日を翌々日以降として下さい。

希望サービス：	例：鍼灸治療
ご希望日：	第１希望：例：4月5日10時00分～第２希望：例：4月6日10時00分～第３希望：例：4月5日11時00分～
お名前：	例：富山　太郎
ふりがな：	例：とやま　たろう
ご住所：	〒　例：930-0138 例：富山県　富山市呉羽町住吉７４４　立山マンションＢ－１０１
お電話：	例：076-427-0425
性別：	男性女性
E-mail：	＊必ず記入して下さい。
お悩み：	例：・１年ほど前に就職してから生理痛と便秘が酷くなった。・平成○○年に出産して以来、足が冷えて眠れない。・１０年前からずっと偏頭痛に悩まされている。　など、主なお悩みがいつ頃から起こっているのか、思い当たるきっかけなども含めて簡単に教えて下さい（問診ではさらに詳しくお伺いします）。

※ご希望日は翌日以降を指定して下さい。メール送信日当時のご希望は連絡が間に合わない場合がございますのでご遠慮下さい。

※送信時間が受付時間外（平日19時30分以降、土・水13時以降、休診日）以降の夜間の場合、メール受信が翌日の午前9時以降になります。
　夜間にご予約頂く場合は、ご予約日を翌々日以降として下さい。

※送信後数日以内に申込み受付のメールを送らせていただきます。数日以内に届かない場合は、送信に失敗している可能性がありますので、再度申込み操作を行っていただくか、メールにてお申込下さい。

※メールアドレスに記入ミスがあると返信ができません。その場合、確認のお電話・お手紙を差し上げる場合がございます。

※ご予約は、こちらから申し込み受付メールをお送りした段階で確定されます。